asuhan keperawatan melanoma



BAB I
PEDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Melanoma maligna merupakan jenis kanker yang sangat agresif dan bisa cepat menyebar. Melanoma maligna berkembang dari sel-sel melanosit. Sel melanosit adalah sel yang menghasilkan pigmen melanin berwarna gelap, yang bertanggung jawab untuk warna kulit. Menurut WHO, jumlah kasus melanoma yang terjadi meningkat dengan cepat dibanding dengan kasus keganasan lainnya, metatase melanoma maligna dapat terjadi secara limfogen dan hematogen. Amerika Serikat dalam  60 tahun silam memiliki pertumbuhan insiden melanoma maligna yang tercepat, pada tahun 1935 dari 1500 orang Amerika Serikat ada 1 orang menderita melanoma maligna, tahun1987 dari 135 orang ada 1 orang, pada tahun 2000 sudah berkembang menjadi dari 75 orang ada 1 menderita tumor ini, Asia Tenggara termasuk kawasan Katulistiwa, insiden melanoma maligna belum terdata secara tepat, tapi penulis dalam beberapa kesempatan berbakti sosial sudah menemukan 6 kasus, tampaknya penyakit ini tidak jarang terjadi di wilayah ini. Insiden diantara kulit pria kulit putih meningkat 5,1% setiap tahun, 93,3% secara keseluruhan, sedangkan pada wanita peningkatan hanya sebesar 3,8% pertahun, 6,7 secara keseluruhan. Di Indonesia menurut data histopatologis, kanker kulit merupakan kanker ketiga tersering dan melanoma maligna menyebabkan 1% sampai 2% dari semua kematian akibat kanker
Melanoma adalah tipe yang paling umum tumor mata pada orang dewasa. Meskipun demikian, melanoma primer mata jarang terjadi. Melanoma uvea adalah tipe yang paling umum dari melanoma okular. Choroid merupakan bagian dari dinding bola mata. Choroid berwarna gelap (pigmen) untuk mencegah cahaya dipantulkan di bagian dalam mata. Corpussiliar berperan dalam akomodasi dengan mengubah bentuk lensa. Iris adalah cakram berwarna jelas terlihat di depan mata, yang mengontrol jumlah cahaya yang masuk mata.Semua struktur ini diwarnai dengan melanin. Melanoma juga dapat terjadi pada lapisan tipisdi atas bagian putih mata (konjungtiva) atau pada kelopak mata, tetapi ini sangat jarangterjadi.
perubahan dalam warna, perubahan dalam ukuran (terutama pertumbuhan yang cepat), timbulnya gejala (gatal, rasa terbakar, atau rasa sakit), terjadi peninggian pada lesi yang sebelumnya datar, perubahan pada permukaan atau perubahan pada konsistensi lesi berpigmen dan berkembangnya lesi satelit
Pilihan pengobatan melanoma maligna Pengobatan yang dilakukan antara lain eksisi dengancryoterapi, radiasi, brachyterapi, kemoterapi, transpupillary thermoterapi, enukleasi daneksenterasi.
Oleh karena pentingnya mengetahui tanda dan gejala penyakit ini, penulis mencoba membuat sebuah makalah yang akan membahas tentang melanoma maligna yang merupakan salah satu dari penyakit kulit.

1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang tersebut, masalah-masalah yang dibahas dapat dirumuskan sebagai berikut :
1.      Bagaimana  konsep teori dari melanoma maligna?
2.      Bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan melanoma maligna?
3.      Bagaimana karakteristik dan kriteria melanoma maligna pada skenario kasus pada pasien?


1.3 Tujuan penelitian
1.      Tujuan umum
Untuk memahami konsep dan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan melanoma maligna.
2.      Tujuan khusus
a.       Untuk mengetahui definisi melanoma maligna.
b.      Untuk mengetahui penyebab melanoma maligna.
c.       Untuk mengetahui patofisiologi gangguan melanoma maligna.
d.      Untuk mengetahui manifestasi klinis pada gangguan melanoma maligna.
e.       Untuk mengetahui klasifikasi melanoma maligna.
f.       Untuk mengetahui bagaimana komplikasi muncul pada melanoma maligna.
g.      Untuk mengetahui Bagaimana penanganan keperawatan melanoma maligna.
h.      Untuk mengetahui proses keperawatan klien melanoma maligna .

1.4 Manfaat
a.         Bagi penulis
Dapat melaksanakan dan memperdalam pengetahuan tentang asuhan keperawatan pada klien dengan kasus melanaoma maligna.
b.         Bagi profesi lain
Makalah ini dapat sebagai pengetahuan dan masukan dalam pengembangan ilmu keperawatan dimasa yang akan datang pada kasus melanoma maligna.
c.         Bagi intansi lain
Dapat bermanfaat bagi generasi mendatang dan lebih memperdalam lagi materi tentang melanoma maligna,agar mahasiswa keperawatan lebih mengerti lagi tentang kasus ini dan tidak kesulitan dalam menangani kasus.









BAB II
LANDASAN TEORI
2.1  Definisi
Melanoma adalah keganasan sel ayng menghasilkan pigmen (melanosit) yang terletak terutama dikulit, tetapi juga ditemukan di mata, telinga, saluran pencernaan, leptomeninges, serta membran mukosa oral dan kelamin. Melanoma hanya 4% dari semua kanker kulit, namun hal itu menyebabkan jumlah terbesar kematian terkait kanker kulit diseluruh dunia. Deteksi dini melanoma kulit adalah cara terbaik untuk mengurangi kematian (Arif Amuttaqin:2001).
Melanoma maligna merupakan neoplasma maligna dengan terdapat melanosit (sel-sel pigmen) dalam lapisan epidermis maupun dermis (dan kadang-kadang sel subkutan). Melanoma maligna merupakan jenis kanker kulit yang paling mematikan dan menyebabkan sekitar 2% dari seluruh kematian karena kanker (Suzanne C. Smeltzer dan Brenda G.Bare:2002).
Melanoma maligna dapat terjadi sebagai salah satu dari beberapa bentuk: melanoma dengan penyebaran superficial, melanoma lentigo-maligna, melanoma noduler dan melanoma akral-lentiginosa. Semua tipe ini memiliki ciri klinis serta histologik tertentu disamping prilaku biologik yang bersampingan. Sebagian besar melanoma berasal dari melanosit epidermal kutaneus, tetapi sebagian lagi muncul sebagai nevus yang sudah ada sebelumnya pada kulit atau tumbuh dalam traktus uvea mata. Melanoma sering timbul secara bersamaan dengan penyakit kanker pada orang lain (Suzanne C. Smeltzer dan Brenda G.Bare:2002).
Insidensi melanoma meningkat dua kali lipat setiap 10 tahun, dan kenaikan ini mungkin berhubungan dengan peningkatan pajanan matahari saat berekreasi dan metode deteksi dini yang lebh baik. Insidensi puncak terjadi antara usia 20 sampai 45 tahun. Insidensi melanoma meningkat lebih cepat dibandingkan dengan hampir semua jenis kanker lainnya, dan angka mortalitasnya juga meningkat lebih cepat dari pada angka mortalitas kanker yang lain, kecuali penyakit kanker paru (Suzanne C. Smeltzer dan Brenda G.Bare:2002).
2.2  Anatomi dan fisiologi
anatomi kulit
Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar yang menutupi dan melindungi permukaan tubuh. Pada permukaan kulit bermuara kelenjar keringat dan kelenjar mukosa. Ciri-ciri kulit pembungkus elastis sebagai pelindung dari pengaruh lingkungan, alat tubuh yang terberat 15% berat badan, luas 1.5- 2 m2, tebal 0.1-6 mm, paling tipis  kelopak mata (< 0.1 mm), dan paling tebal : telapak tangan dan kaki ( 5-6 mm).
Fungsi kulit
Secara umum beberapa fungsi kulit adalah sebagaai berikut :
-   Proteksi
-   Sensasi
-   Termoregulasi
-   Metabolisme, sintesis Vitamin D
-   Keseimbaangan air
-   Penyerapan zat ataau obat
-   Penyimpanan nutrisi


·         Lapisan kulit

1.      Lapisan Epidermis
Lapisan epidermis adalah lapisan terluar dari kulit dan terdiri dari 5 lapisan yaitu :
v  Stratum Korneum : Terdiri dari 5-10 sel tak berinti, secara teratur mengelupas, protoplasmanya telah berubah menjadi keratin.
v  Stratum Lusidum : Terdiri dari sel-sel gepeng tanpa inti, protoplasmanya,berupa protein (eleidin).
v  Stratum Granulosum : Terdiri dari 2-3 lapis sel, sitoplasma berbutir kasar, inti (+) terdiri atas keratohialin.
v  Stratum Spinosum :Lapisan epidermis yang paling dalam, terdiri sel polygonal, inti (+), protoplasmanya jernih karena mengandung glikogen.
v  Stratum Basalis : lapisan paling bawah,lapisan kolumner seperti pagar,mitosis secara periodic,diantara sel basal terdapat sel melanosit ( pembentuk melanin/pigmen)
2.      Lapisan Dermis
Lapisan dermis berada dibawah lapisan epidermis, terdiri dari 2 lapisan yaitu :
v  Pars Papilare: Bagian yang menonjol ke epidermis, terdiri dari ujung saraf dan pembuluh darah
v  Pars Retikulare : Adanya serabut penunjang : kolagen, elastin dan retikulin. Matriks : asam hialuronat, kondroitin sulfat, fibroblast
S
3.      Lapisan Subkutan
Lapisan subkutan adalah lapisan terakhir kulit yang terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel lemak. Fungsinya sebagai bantalan antara kulit dan struktur internal.




·         Adneksa Kulit
Adneksa kulit terdiri atas kelenjar-kelenjar kulit, rambut dan kuku.
1.      Kelenjar kulit
a.       Kelenjar keringat ( Glandula Sudorifera )
ü  Kelenjar ekrin ( terdapat disemua kulit )
ü  Kelenjar apokrin
ü  Pada telinga bagian luar disebut kelenjar seruminosa untuk produksi serum.
b.      Kelenjar minyak ( Glandula Sebasea )

2.      Rambut
Ø  Terdapat diseluruh tubuh kecuali :Telapak tangan dan telapak kaki, bagian dorsal dari falang distal jari tangan, kaki, penis, labia minora dan bibir.
Ø  Jenis rambut : Rambut terminal, rambut velus
Ø  Penampang rambut : Kutikula,korteks ,dan medulla
Ø  Fungsi rambut : Pelindung, penyaring udara, pengatur suhu, pendorong penguapan keringat,  dan indera peraba yang sensitive.

3.   Kuku
Kuku adalah bagian terminal lapisan tanduk yang menebal.
Bagian-bagian kuku: matriks kuku,dinding kuku,dasar kuku, alur kuku,akar kuku,lempeng kuku,lunula, eponikium,hiponikium.

fisiologi kulit
1.    Pelindung atau proteksi
Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringan- jaringan tubuh di sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh- pengaruh luar seperti luka dan serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari diselubungi dengan lapisan tipis lemak, yang menjadikan kulit tahan air. Kulit dapat menahan suhu tubuh, menahan luka-luka kecil,  mencegah  zat  kimia  dan  bakteri  masuk  ke  dalam  tubuh  serta menghalau   rangsang-rangsang   fisik   seperti   sinar   ultraviolet   dari matahari.
2.    Penerima rangsang
Kulit   sangat   peka   terhadap   berbagai   rangsang   sensorik   yang berhubungan dengan sakit, suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran.  Kulit sebagai alat  perasa dirasakan melalui ujung-ujung saraf sensasi.
3.      Pengatur panas atau thermoregulasi
Kulit  mengatur  suhu  tubuh  melalui  dilatasi  dan  konstruksi pembuluh kapiler   serta   melalui   respirasi   yang   keduanya   dipengaruhi   saraf otonom. Tubuh yang sehat memiliki suhu tetap kira-kira 98,6 derajat Farenheit atau  sekitar  36,50C.  Ketika  terjadi  perubahan  pada  suhu luar,  darah  dan kelenjar  keringat  kulit  mengadakan  penyesuaian seperlunya dalam fungsinya masing-masing. Pengatur panas adalah salah  satu  fungsi  kulit  sebagai  organ antara  tubuh  dan  lingkungan. Panas akan hilang dengan penguapan keringat.
4.      Pengeluaran (ekskresi)
Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar-kelenjar keringat yang dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam, yodium dan zat kimia lainnya. Air yang dikeluarkan melalui kulit tidak saja disalurkan melalui keringat tetapi juga melalui penguapan air transepidermis sebagai pembentukan keringat yang tidak disadari.
5.      Penyimpanan.
Kulit dapat menyimpan lemak di dalam kelenjar lemak.
6.      Penyerapan terbatas
Kulit  dapat  menyerap  zat-zat  tertentu,  terutama  zat-zat  yang  larut dalam  lemak  dapat  diserap  ke  dalam  kulit.  Hormon  yang  terdapat pada krim muka dapat masuk melalui kulit dan mempengaruhi lapisan kulit  pada tingkatan  yang  sangat  tipis.  Penyerapan  terjadi  melalui muara kandung rambut  dan  masuk  ke  dalam  saluran  kelenjar  palit, merembes melalui dinding pembuluh darah ke dalam peredaran darah kemudian ke berbagai organ tubuh lainnya.
7.      Penunjang penampilan
Fungsi  yang  terkait  dengan   kecantikan   yaitu   keadaan   kulit   yang tampak halus, putih dan bersih akan dapat menunjang penampilan Fungsi lain dari kulit yaitu kulit dapat mengekspresikan emosi seseorang seperti kulit memerah, pucat maupun konstraksi otot penegak rambut.

2.3  Etiologi
Etiologi tidak diketahui, tetapi sinar Ultra Violet paling dicurigai sebagai penyebab melanoma maligna. Umumnya resiko tertinggi dihadapi oleh orang yang berkulit putih/cerah, bermata biru, bermata pirang atau coklat dengan bercak-bercak kecoklatan pada kulitnya. Orang-orang ini menyintesis melanin lebih lambat. Orang keturunan Celtic atau Skandinavia menghadapi risiko lebih besar dibandingkan dengan orang yang sering terbakar sinar matahari tetapi kulitnya tidak pernah menjadi coklat kekuningan. Populasi lain yang berisiko pernah menderita melanoma dimasa lalu, memiliki riwayat melanoma dalam keluarga, mempunyai nevus kongenital yang berukuran raksasa, atau memiliki riwayat luka bakar matahari yang parah. Hingga 10% penderita melanoma merupakan anggota keluarga yang cenderung menderita melanoma dan memiliki lebih dari satu nervu yang terus berubah (nevi displastik), serta rentan terhadap transformasi maligna (Arif Amuttaqin:2001).
2.4  Manifestasi klinis
Gejala atau tanda yang patut di curigai sebagai tanda keganasan suatu lesi adalah perubahan warna seperti lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk menjadi tidak teratur atau nevus bertambah luas serta bertambah tebal, pertumbuhan horizontal dan vertikal, permukaan tidak rata, dan akhirnya pembentukan tukak. Pendarahan menandakan proses sudah sangat lanjut.
Bentuk dini sangat sulit dibedakan dengan tumor lainnya. Karena melanoma maligna merupakan penyakit yang fatal bila telah metastasis jauh, maka kemampuan untuk mengenali keganasan dini perlu diperdalam. Lokalisasi dilaporkan terbanyak di ekstremitas bawah, kemudian didaerah badan, kepala/leher, ektremitas atas, kuku. Kunci penyembuhan melanoma maligna adalah penemuan dini, sehingga diagnosis melanoma harus ditingkatkan bila penderita melaporkan adanya lesi berpigmen baru atau adanya tahi lalat yang berubah, seperti: berpigmen, yaitu:
  1. perubahan dalam warna
  2. perubahan dalam ukuran (terutama pertumbuhan yang cepat)
  3. timbulnya gejala (gatal, rasa terbakar, atau rasa sakit)
  4. terjadi peninggian pada lesi yang sebelumnya datar
  5. perubahan pada permukaan atau perubahan pada konsistensi lesi berpigmen
  6. berkembangnya lesi satelit (Arif Amuttaqin:2001).
2.5  Patofisiologi
Melanosit adalah sel yang terletak atau dekat pada lapisan basal, (pada lapisan epidermal). Sel-sel ini memproduksi melanin, pigmen coklat pada kulit melanin adalah dibuat dalam ganul-ganul dan transferan dari keratinosit. Dimana akumulasi pada bagian permukaan dari tiap-tiap keratinosit dan bentuk perisai dari bagian pigmen nucleus yng melindungi agen dari sinar ultraviolet. Melanoma maligna terjadi dimana ada pigmen, tetapi antara 1-3 kali dari mereka murni merupakan tahi lalat.
Kebanyakan melanoma maligna berdiameter lebih dari 6mm, asimetris, dan ciri khas terjadi pada epidermis, lesi (disebut melanoma maligna in situ) adalah tipis dan relatif lunak. Bagaimana pun, ketika lesi menembus dermis dan bercampur dengan darah, vessel limpe dan terjadi pada metastase. Pada bagian ini meningkat, terjadi tumor atau terbentuk nodul dan sering terdapat nodul-nodul yang lebih kecil, disebut satelit lesi, sekitar pori-pori.
Prognosis untuk daya tahan orang yang di diagnosa dengan melanoma maligna adalah derminan oleh beberapa variable, termasuk tumor yang menebal, ulserasi, metastasis, tempat, usia, dan gender. Klien yang lebih muda dan wanita lebih baik perubahan dan pertahanannya. Tumor pada tangan, kaki, dan kulit kepala adalah prognosis yang buruk, tumor pada kaki dan kepala sedikit tampak dan tidak dapat di diagnosis sampai mereka tumbuh atau berkembang ke dalam dermis.
Tanda Lesi
Terdapat 3 jenis yang berkembangnya menjadi malignan melanoma: displastis nevi/tahi lalat, congenital nevi, dan lentigo maligna. Penyebab lesi disebut premalignan lesi, namanya dapat mengindikasikan resiko lesi menjadi malignan/kanker yang lebuh besar dari normal.
Displastik Nevi
Displastik nevi juga disebut seperti tahi lalat. Walaupun displastik nevi tidak tampak saat lahir, normal nevi terjadi selama anak-anak dan menjadi displastik (menjadi pertumbuhan abnormal)setelah masa remaja. Klien dengan klasifikasi displastik nevi lebih dari 100 nevi, sedikitnya 1 dari nevi lebih besar diameternya yaitu 8mm, dan terdapat karakteristik dari malignan melanoma (asimetris, batasnya regular, warnanya berubah, dan diameternya lebih besar dari 6mm). Displastik nevi meningkat resikonya dan dapat menjadi malignan melanoma. Bagaimana pun, ini tidak diketahui karena seseorang dengan displastik nevi tidak ada riwayat melanoma pada wajah nevi dapat lebih tinggi resikonya terjadi melanoma.
Displastik nevi lebih sering terjadi pada wajah, hidung dan tangan tetapi juga terdapat pada kepala payudara wanita, punggung paha, dan bokong. Pigmentasi dari nevi adalah reguler, dengan campuran dengan coklat, hitam, merah, dan pink. Daerah yang lebih terang pigmentasinya adalah mengelilingi karena popular area yang tertekan pigmentasi (dijabarkan seperti, telur rebus). Batas dari nevi tidak terlihat.

Congenital Nevi
Congenital nevi terjadi sejak lahir. Beberapa lesi ada yang kecil; yang lainnya cukup besar untuk menutupi bagian area tubuh. Warnanya dapat bertingkat dari coklat menjadi hitam. Mereka sering terjadi ringan/tipis, dengan permukaan reguler dan batas reguler putih.
Lentigo Maligna
Lentigo maligna, juga disebut bintik-bintik Hutchnson’s, yaitu bintik coklat/hitam sedikit pada kulit yang terlihat seperti bintik-bintik. Ini berkembang  perlahan-perlahan, menjadi bintik-bintik, hitam, tebal, dan nodul. Yang dapat  terlihat pada salah satu bagian dari wajah orang dewasa yang lebih tua yang sering terpapar sinar matahari.
Clasifikasi
Malignan melanoma dapat klasifikasi kedalam tipe yang berbeda. Tiap tipe bermukaan melanoma, lentigo maligna melanoma, nodular melanoma dan acral lentigonous melanoma. Tiap-tiap tumor ini adalah karakteristik dari radial atau fase pertumbuhan vertiakal. Selama fase inisial radial, dimana dapat berakhir dari 1 s/d 25 tahun (tergantung pada tipe), melanoma berkembang paralel pada permukaan kulit. Selama fase ini, tumor jarang metastase dan sering tertipu oleh eksisi operasi bagaimana pun, selama fase ini pertumbuhan vertikal, tidak mewakili melanosit secara cepat dinetralisir ke dalam dermis dan jaringan subkutan, meningkat secara cepat beresiko untuk metastasisdan mati.
Permukaan Berkembang Melanoma
Permukaan berkembang melanoma adalah semua bentuk tipe, terjadi kira-kira 70% (Porth, 1998). Lesi sering datar dan bersisik krusty dan kira-kira 2cm. Mereka sering terjadi dari preexisting nevus. Tipe ini dari melanoma ditemukan pada hidung dan belakang/punggung laki-laki dan kaki perempuan. Perluasan permukaan melanoma terjadi lebih sering pada wanita daripada pria. Pertengahan usia terjadi adalah 50 tahun.
Pertumbuhan radial terakhir dari 1 s/d 5 tahun atau lebih, ketika lesi terjadi fase pertumbuhan vertikal, ini berkembang dengan cepat, dan warnanya berubah menjadi warna dengan percampuran coklat/sawo matang, coklat, dan hitam menjadi karakteristik merah, putih dan warna biru, lesi juga berkembang batas ireguler dan sering terjadi nodul-nodul dan ulserasi (figure 17-28)
Lentigo Maligna Melanoma
Lentigo maligna melanoma sering terjadi precursor lesi, lentigo maligna, lesi meluas dan coklan dengan perbedaan bayangan coklat. Tipe ini dari melanoma menjadi 4% s/d 10% dr malignan melanoma dan sedikit serius dari (Porth, 1998). Ini terjadi pada kulit yang telah lama terpapar sinar matahari, seperti wajah, leher, dan kadang-kadang bagian dorsal dari tangan dan ekstrimitas bawah. Lentigo maligna melanoma mempengaruhi wanita daripada pria. Ini terjadi diagnosa pada orang-orang yang 60 tahunan dan 70 tahunan.
Karakteristik lentigo maligna melanoma yaitu proliferasi dari berbagai tipe melanosit paralel menjadi lapisan basal pada epidermis, pada fase radial dapat tumbuh menjadi besar sekitar 10cm. Lesi menjadi maligna dengan adanya melanosit-melanosit yang menyerang dermis. Ini tipe pertumbuhan vertikal, terjadi nodul dapat muncul pada permukaan lesi. Lesi dirawat pada daerah yang terdapat bintik-bintik atau rupa yang bernoda.
Nodular Melanoma 
Lesi nodular melanoma terjadi dengan bentuk bundar, berwarna biru-hitam atau nodul-nodul merah pada area kepala, leher dan batang hidung yang mungkin/tidak terpapar matahari. Lesi dapat terlihat seperti lepuh darah atau lesinya berupa ulserasi dan hidung berdarah, lesi terjadi dari tidak efektifnya kulit lebih cepat dari pada dari lesi pre existing. Tipe ini terjadi menjadi 15% s/d 30% dari malignan melanoma dan sering di diagnosa pada orang yang 50s.
Nodular melanoma hanya fase pertumbuhan vertikal, tetapi ini tumbuh cepat selama fase ini, terjadi pertumbuhan radial dan pada tipe ini lebih sulit untuk di diagnosa sebelum metastase.
Acral Lentignous Melanoma
Acral lentignous melanoma, juga disebut mukokutan melanoma, ini lebih sering sedikit terjadi pada orang dengan kulit putih dan lebih sering terjadi pada orang dengan kulit gelap. Lesi berkembang dari sawo matang, coklat, atau lesi hitam yang tipis menjadi nodul elavasi dan kira-kira diameternya menjadi 3cm, fase akhir radial berasal dari 2 s/d 5 tahun. Dapat terjadi pada telapak tangan, punggung kaki, mukosa membran dan nailbeds. Acral lentiginous melanoma mempengaruhi keduanya pria dengan wanita sama dan lebih sering diagnosa pda orang yang 50s dan 60s.
2.6  Klasifikasi
Secara Klinis, melanoma maligna ada 4 macam tipe, yaitu:
1.      Superficial Spreading Melanoma
Merupakan tipe melanoma yang sering terjadi di Amerika Serikat, yaitu sekitar 70% dari   kasus yang didiagnosa sebagai melanoma. Dapat terjadi pada semua umur namun lebih sering pada usia 30-50 tahun, sering pada wanita dibanding pria dan merupakan penyebab kematian akibat kanker tertinggi pada dewasa muda.
Pada stadium awal, tipe ini bisa berupa bintik yang datar yang kemudian pigmentasi dari lesi mungkin menjadi lebih gelap atau mungkin abu-abu, batasnya tidak tegas, dan terdapat area inflamasi pada lesi. Area di sekitar lesi dapat menjadi gatal. Kadang-kadang pigmentasi lesi berkurang sebagai reaksi imun seseorang untuk menghancurkannya. Tipe ini berkembang sangat cepat. Diameter pada umumnya lebih dari 6mm.Lokasi pada wanita di tungkai bawah, sedangkan laki-laki di badan dan leher.
Gambaran histologis Superficial Spreading Melanoma, pada epidermis didapatkan melanosit berbentuk epiteloid, dapat tersusun sendiri – sendiri atau berkelompok, pada umumnya sel – sel tersebut tidak tampak pleomorfik. Pada dermisterlihat sarang – sarang tumor yang padat dan dengan melanosit berbentuk epiteloid yang besar serta berkromatin yang atipik, di dalam sel – sel tersebut terdapat butir – butir kromatin, kadang – kadang dapat di temukan melanosit berbentuk kumparan dan sel – sel radang.

2.      Nodular Melanoma
Merupakan tipe melanoma yang paling agresif. Pertumbuhannya sangat cepat dan berlangsung dalam waktu mingguan sampai bulanan. Sebanyak 15%-30% kasus melanoma yang terdiagnosa sebagai melanoma merupakan nodular melanoma. Dapat terjadi pada semua umur, namun lebih sering pada individu berusia 60 tahun ke atas. Tempat predileksinya adalah tungkai dan tubuh. Melanoma ini bermanifestasi sebagai papul coklat kemerahan atau biru hingga kehitaman, atau nodul berbentuk kubah, atau setengah bola (dome shaped) atau polopoid dan aksofitik yang dapat timbul dengan ulserasi dan berdarah dengan trauma minor, timbul lesi satelit. Secara klinik bisa berbentuk amelanotik atau tidak berpigmen. Fase perkembangannya tidak dapat dilihat dengan mudah, dan sulit di identifikasi dengan deteksi ABCDE. Gambaran histologis Nodular melanoma pada epidermis didapatkan melanosit berbentuk epiteloid, dan kumparan atau campuran, dapat ditemukan pada daerah dermo – epidermal. Gambaran dermis terlihat sel – sel melanoma menginvasi ke lapisan retikuler dermis, pembuluh darah dan subcutis.

3.      Lentigo Maligna Melanoma
Sebanyak 4-10 % kasus melanoma merupakan tipe Lentigo Maligna melanoma.Terjadi pada  kulit yang rusak akibat terpapar sinar matahari pada usia pertengahan dan lebih tua, khususnya pada wajah, leher dan lengan. Melanoma tipe ini pada tahap dini terdiagnosa sebagai bercak akibat umur atau terpapar matahari. Karena mudah sekali terjadi salah diagnosa maka tipe ini dapat tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan cukup berbahaya.Pertumbuhan tipe ini sangat lambat yaitu sekitar 5-20 tahun.
Pada tahap in situ lesinya luas (>3cm) dan telah ada selama bertahun-tahun. Karakteristik invasinya ke kulit berupa macula hiperpigmentasi coklat tua sampai hitam atau timbul nodul yang biru kehitaman.Pada permukaan dijumpai bercak-bercak warna gelap (warna biru) tersebar tidak teratur, dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik.
Pada epidermis di dapatkan Melanositik atipik sepanjang membrane basalis, berbentuk pleomorfik dengan inti yang atipik. Sel – sel yang di jumpai berbentuk kumparan. Sedangkan pada dermisnya terdapat Infiltrasi limfosit dan makrofag yang mengandung melanin.

4.      Acral Lentigineous Melanoma
Tipe ini paling sering menyerang kulit hitam dan Asia yaitu sebanyak 29-72% dari kasus melanoma dan karena sering terlambat terdiagnosis maka prognosisnya buruk.Sering disebut sebagai ”hidden melanoma” karena lesi ini terdapat pada daerah yang sukar untuk dilihat atau sering diabaikan, yaitu terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, tumit, ibu jari tangan, atau dibawah kuku.
 Melanoma subungual bisa terlihat sebagai diskolorasi difus dari kuku atau pita longitudinal berpigmen di dasar kuku. Melanoma ini memiliki bentukan yang sama dengan benign junctional melanotic nevus. Pigmen akan berkembang dari arah proksimal menuju ke arah laterla kuku yang disebut sebagai tanda Hutchinson, sebuah tanda yang khusus untuk melanoma akral. Pada permukaan timbul papul, nodul, ulcerasi, kadang-kadang lesi tidak mengandung pigmen.
Gambaran yang paling khas paling baik di lihat pada daerah macula berpigmen. Tampak adanya gambaran proliferasi melanosit atipikal sepanjang lapisan basal.
1)       Klasifikasi menurut kedalaman (ketebalan) Tumor menurut Breslow:
·         Golongan I: Kedalaman (ketebalan) tumor <0,76 mm
·         Golongan II: Kedalaman (ketebalan) tumor 0,76-1,5 mm
·         Golongan III: Kedalaman (ketebalan) tumor >1,5 mm
2)       Klasifikasi yang lain yaitu klasifikasi tingkat invasi menurut Clark.
·         Tingkat I : sel melanoma terletak di atas membrane basalis epidermis(melanoma in situ/ intra epidermal)
·         Tingkat II:invasi sel melanoma samapi dengan lapisan papilaris dermis (dermis superfisial), tetapi tidak mengisi papila dermis.
·         Tingkat III:Sel melanoma mengisi papila dermis dan meluas sampai taut dermis papiler dan retikuler.
·         Tingkat IV: Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis dermis.
·         Tingkat V:Invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan
3)       Sedangkan National Comprehensive Cancer Network menggunakan klasifikasi yang merupakan variasi dari sistem TNM.
·         Stage 0: melanoma in situ,yang berarti hanya melibatkan lapisan epidermis dan belum menyebar ke dermis. Dalam klasifikasi menurut Clark tingkat I.
·         Stage 1: melanoma memiliki ketebalan kurang dari 1 mm atau sekitar 1/25 inch. Dalam klasifikasi Clark, sesuai dengan tingkat II atau III.
·         Satge I-II: melanoma memiliki ketebalan antara 1-4 mm atau menurut klasifikasi Clark sesuai dengan tingkat IV dengan ketebalan berapapun. Tingkat ini masih terlokalisasi di kulit dan belum ditemukan penyebaran pada kelenjar limfe atau organ lain yang jauh.
·         Stage III: melanoma sangat tebal, lebih dari 4 mm, atau jika dalam klasifikasi Clark, sesuai dengan tingkat V dan atau nodul melanoma ditemukan dalam 2 cm dari tumor utama. Atau melanoma telah menyebar ke kelenjar limfe terdekat, tapi masih belum ada penyebaran jauh.
·         Stage IV: melanoma telah menyebar luas disamping ke regio sekitarnya, seperti ke paru-paru, hati, otak, dll.
2.7 Pemeriksaan diagnostic
Selain biopsi dari dugaan lesi, laboratori dan tes diagnostik digunakan menentukan keadaan tumor apakah telah metastase. Karena malignan melanoma dapat metastase pada beberapa organ atau jaringan dari tubuh, dilakukan macam-macam tes
Tes laboratorium termasuk seperti dibawah ini:
a.       Tes fungsi liver untuk menentukan keadaan tumor yang telah metastasis pada liver. Kombinasi dari elevasi LDH, alkaline phosphatase, dan SGOT mempengaruhi liver.
b.      Menghitung jumlah darah yang dilakukan untuk menentukan abnormalitas hematologi
c.       Tes serum darah dilakukan untuk mengindentifikasi elektrolit mineral yang abnormal).
Tes diagnostik dapat meliputi juga seperti ini:
a.       Biopsi lesi adalah hanya metode definitif pada diagnosa malignan melanoma. Eksisi biopsy adalah prosedur diagnostik dari pilihan karena dibawah ini lebih komplit histologic evaluasi dan tingkat mikroskop. Biopsi tidak harus dilakukan jika terduga melanoma, karena ketebalan dan dalamnya lesi tidak dapat di kaji, membuat keputusan tentang prognosis dan pengobatan sangat sulit.
b.      CT–scan liver menentukan jika enzim hati abnormal dan menentukan luasnya metastasis dari hati lebih akurat.
c.       X-ray dada dilakukan jika klien sulit bernafas atau hemoptisis, dimana rangsangan paru-paru menjadi metastasis.
d.      Scan tulang  dilakukan untuk menentukan metastatik karena tidak dapat menentukan nyeri tulang.
e.       CT scan atau  MQI dari otak yaitu menentukan pengkajian dari metastasis jika klien sakit kepala, seizure, atau defisit neurology.
f.       Biopsi jaringan dari limpa tulang belakang atau lesi kulit lain dilakukan untuk mengidentifikasi metastasis.
2.8 Penatalaksaan
·         Pembedahan
Eksisi dilakukan seluas 1 cm di luar tumor. Eksisi dengan menyertakan fasia profunda tidak mempengaruhi prognosis, demikian juga di seksi getah bening regional pada tumor yang belum menunjukkan tanda metastasis jauh.
·         Perfusi
Setelah eksisi melanoma di ekstremitas, dapat di lakukan perfusi untuk pembertian sitostatik ajuvan. Perfusi merupakan tindakan bedah yang agak besar sebab ekstremitas harus di kosongkan dari peredaran darah sehingga harus di kerjakan dengan pompa pengatur suhu dan oksigenator ( mesin jantung paru).
·         Imunologi
Melanoma memperlihatkan reaksi yang tidak di mengerti yang di duga berdasarkan pengaruh imunologik. Penggunaan vaksin sebagai terapi seperti vaksin bcg kadang menyebabkan regresi parsial untuk waktu terbatas tetapi tidak mempengaruhi prignosis. Setelah pembedahan perlu ditekankan pentingnya pengawasan berkala karena walaupun di temukan pada derajat satu, kemungkinan kambuh cukup besar.
2.9 Komplikasi
Melanoma Maligna merupakan jenis kanker kulit yang paling ganas, dapat menyebar kebagian tubuh lainnya seperti kelenjar limfa, menyebabkan hipertensi, hypercholesterolemia.
Metastasis dapat terjadi pada local (di dalam atau sekitar lesi primer), pada limfonodi, atau pada:
  1. Kulit yang jauh dari lesi primer
  2. Limfonodi yang jauh
  3. Organ-organ dalam
  4. Tulang
Metastasis dapat berlangsung cepat secara hematogen maupun limfogen.
ulkus mudah berdarah.





2.10  WOC





































2.11 Askep teori
    Pengkajian
1.      Anamnesis
2.      Tanda-tanda Vital
3.      AktivitasIstirahat
Tanda :Keterbatasan mobilisasi/kehilangan pada bagian yang terkena (mungkin segera karena nyeri, pembengkakkan setelah tindakan aksisi dan graft kulit).
4.       Sirkulasi
Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri/ansietas), takikardia (respon stress, hipovolemia), lesi cenderung sikuker dengan bagian luar yang tidak teratur
5.      Neuro sensori
Nyeri dada daerah karsinoma.
6.      Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri berat saat tindakan eksisi dan grafh kulit (mungin terlokasi pada area lesi yang di eksisi local yang luas dan pada grafh kulit)
7.      Keamanan
Tanda :Lesi semakin menonjol, pendarahan lesi, perubahan local pada warna nodul (biasanya relative licin serta berwarna biru hitam yang seragam, dapat meningkat/berubah secara bertahap), serta nodul yang menebal, bersisik dan berulselasi.
8.      Penyuluhan /Pembelajaran
Gejala : Lingkungan trauma, aktivitas perwatan dini dan tugas pemeliharaan/perwatan rumah


BAB III
PEMBAHASAN
            Tn.K umur 55 tahun, pekerjaan petani, dan sering kontak dengan sinar Ultra Violet. Pada tanggal 15 maret 1014 datang ke puskesmas Putri Ayu dengan keluhan kulit terasa gatal, nyeri seperti terbakar didaerah abdomen kanan atas, tampak adanya lesi, bersisik, dan hiperpigmentasi yaitu bercak kehitaman dengan diameter 6cm. Pada tanggal 20 maret 2014 pasien dirujuk  ke Rumah Sakit Abdul Manap. Dari hasil pemeriksaan infeksi terlihat adanya peningkatan melanosin di superficial kulit abdomen, palpebra kehitaman, dan wajah terlihat pucat, pemeriksaan palpasiabdomen kuadran kanan atas teraba keras masa sekitar 2cm. Pasien menjelaskan sering merasakan mual, tidak nafsu makan sehingga berat badan menjadi turun 3kg. Pemeriksaan penunjang biopsi lesi pada tanggal 21 maret menunjukkan terjadinya lentigo maligna. Dari hasil laboratorium didapatkan hasil Hb: 11 gr/dl, leukosit: 9 103/ µl, SGPT 55 U/l, SGOT 35 u/l. Dari pemeriksaan vital sign: TD: 150/80 Mmhg, suhu: 36ºc, nadi: 110x/menit, RR: 27x/menit. Pasien menjelaskan bahwa selama di rumah sakit tidak bisa tidur karena lingkungannya sangat rame, tidur malam hanya sekitar 4jam dan tidak pernah tidur siang. Pasien mengatakan mudah lelah saat melakukan aktifitasnya sehingga tidak dapat melakukan aktifitas bertani lagi. Pasien terpasang infus RL dengan 30 TPM.

3.1 Askep kasus
     Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian Tanggal: 15 maret 2014
A.    Identitas pasien
Nama: Tn. K
Umur: 55 tahun
Pekerjaan: Petani
B.     Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : kulit terasa gatal
Keluhan sekarang:
P: Nyeri
Q: Nyeri seperti terbakar
R: di daerah abdomen kanan atas
S: -
T: -
Riwayat kesehatan saat ini:
Riwayat kesehatan yang pernah diderita:
Riwayat kesehatan keluarga:
Riwayat alergi:

C.     Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital:
TD 150/80 mmHg
Suhu 36oC
Nadi 110 x/menit
RR 27x/menit
Aktivitas Istirahat
Tanda : mudah lelah, kurang tidur
Sirkulasi
Takikardi, pucat
Neurosensori
Nyeri

Nyeri/Kenyamanan
Gejala : nyeri seperti terbakar di daerah abdomen kanan atas
Keamanan
Tanda : Lesi, bersisik, dan hiperpigmentasi
Penyuluhan /Pembelajaran
 
D. Pemeriksaan Penunjang
Biopsi lesi menunjukkan lentigo maligna (21 maret 2014)
E. Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 11 gr/dl
Leukosit: 9 103/μl
SGPT 55 u/l
SGOT 35 u/l
F. Terapi
Terpasang infus RL dengan 30 TPM


2. Analisis Data
No.
Data
Etiologi
Masalah keperawatan
1.
DS: klien mengeluh nyeri seperti terbakar.

DO:
-          Lesi
-          Nadi = 110 x/i
-          RR = 27 x/i
Lesi
Nyeri
2.
DS: -

DO:
-          Lesi
-          Kulit bersisik
-          Hiperpigmentasi
lesi
Kerusakan integritas tidur
3.
DS: klien mengeluh kurang tidur

DO:
-          Hb = 11 gr/l
-          Palpebra kehitaman
-          Pucat
-          Mudah lelah
Ketidaknyamanan karena faktor lingkungan.
Gangguan pola tidur
3. Diagnosa Keperawatan
1.      Nyeri berhubungan dengan lesi.
2.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan lesi.
3.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan karena faktor lingkungan.



4. NCP
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan & Kriteria hasil
Intervensi
Rasional
1.
Nyeri b.d tindakan eksisi.
DS: klien mengeluh nyeri seperti terbakar.

DO:
-          Lesi
-          Nadi = 110 x/i
-          RR = 27 x/i
Dalam waktu 1 x 24 jam nyeri berkurang/hilang atau teradaptasi.
KH:
1.      Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadap. Skala nyeri 0-1 (0-4).
2.      Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.
3.      Pasien tidak gelisah. 
Mandiri :
1.      Kaji nyeri dengan pendekatan PQRS.
2.      Kaaji faktor yang meningkatkan dan menurunkan respons nyeri pada melanoma.
3.      Jelas dan bantu pasien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmokologi dan noninvasif.
4.      Lakukam manajemen nyeri keperawatan:
1.Atur posisi fissiologis dan imobilisasi ekstremitas yang mengalami selulitis.
2.Manajemen lingkungan: lingkungan tenang dan batasi pengunjung.
3.Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri.

Kolaborasi:
Pemberian analgetik.


Mandiri:
1.    Menjadi parameter dasar untuk mengetahui sejauh mana intervensi yang diperlukan dan sebagai evaluasi keberhasilan dari intervensi manajemen nyeri keperawatan.
2.    Pengangkatan melanoma dengan pembedahan pada berbagi tempat yang berbeda(kepala serta leher, mata, batang tubuh, abdomen, ekstremitas, sistem saraf pusat) akan menimbulkan berbagai tantangan dengan mempertimbangkan pengangkatan melanoma primer, pembuluh dan kelenjar limfe yang mengintervensi lesi tersebut, serta menjadi tempat penyebaran lesi metastatik.Intevensi keperawatan pasca bedah untuk melanoma maligna berfokus pada peningkaatan rasaa nyaaman karena mungkin di perlukan tindakan eksisi yang luas.   
3.    Pendekatan dengan mengunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.
4.    Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 ke jaringan yang mengalami peradangan subkutan. Pengaturan posisi idealnya adalah pada arah yang berlawanan dengan letak dari selulitis. Bagian tubuh yang mengalami inflamasi lokal dilakukan imobilisasi untuk menurunkan respons pradangan dan meningkatkan kesembuhan.
Lingkungan tenang akan menurunkn stimulus nyeri eksternal dan pembatasaan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangaan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan. Distrakssi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal dengan meknisme peningkatan produksi endorfin dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak di kirimkan ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri.  

Kolaborasi:
Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga akan berkurang.




2.
Gangguan integritas kulit b.d lesi.
DS: -

DO:
-          Lesi
-          Kulit bersisik
-          hiperpigmentasi
Dilakukan setelah 3 x 24 jam
KH :
1.      Mengidentifikasi rasinal untuk penyembuhan luka
2.      Berpatisipasi dalam rencana pengobatan yg dianjurkan untuk meningkatkan penyembuhan luka
Mandiri:
1.      Kaji lokasi, kondisi sekitar kulit, ukuran lesi, bentuk, eritema, papul, vesikel.
2.      Meningkatkan integritas kulit dengan menghindari dari cubitan dan garutan3.
3.      Berikan perawatan kulit(cuci area kemerahan dengan lembut menggunakan sabun ringan, bilaslah seluruh area kulit)
4.      Berikan motivasi agar pasien tidak kontak dengan bahan iritan
5.      Masase dengan lembut kulit sehat sekitar yang sakit jangan dilakukan pada area yang kemerahan berikan pelembab pada kulit yang mengalami kekeringan (contoh:nivea)
Kolaborasi:
Pemberian terapi
Mandiri:
1.      Memberikan informasi dasar untuk dapat memberikan petunjuk pengobatan
2.      Dengan adanya cubitandan garukan akan menimbulkan trauma baru pada kulit.
3.      Pembersihan kulit dapat mencegah terjadinya rasa gatal dan memberikan rasa nyaman.
4.      Bagi pasien yang sering kontak dengan bahan iritan akan memperhambat penyembuhan membantu melancarkan sirkulasi.
5.      Memberikan kelembaban pada kulit menimbulkan rasa nyaman.

Kolaborasi:
   Membantu dalam penyembuhan
3.
Gangguan pola tidur b.d ketidaknyamanan karena faktor lingkungan.
DS: klien mengeluh kurang tidur

DO:
-          Hb = 11 gr/l
-          Palpebra kehitaman
-          Pucat
-          Mudah lelah
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam diharapkan dengan KH:
·         Klien mengatakan sudah bisa tidur  nyenyak.
·         Palpebra kembali normal
·         Wajah terlihat normal
1.      Pantai keadaan umum klien dan TTV
2.      Kaji pola tidur
3.      Kaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur
4.      Batasi pengunjung selama periode istirahat yang optimal

Kolaborasi:
1.      Berikan obat dengan kolaborasi dengan dokter
1.      Mengetahui kondisi tubuh dengan keadaan normal atau tidak
2.      Untuk mengetahui kemudahan dalam tidur
3.      Untuk mengidentifikasi penyebab aktual dari gangguan tidur
4.      Tidur akan sulit dilakukan tanpa relaksasi
Kolaborasi:
1.      Untuk mengetahui obat yang sesuai dengan keadaan klien.
BAB V
PENUTUP
4.1  KESIMPULAN
Kanker kulit adalah penyakit dimana kulit kehilangan kemampuannya untuk generasi dan tumbuh secara normal.Sel-sel kulit yang sehat secara normal dapat membelah diri secara teratur untuk menggantikan sel-sel kulit mati dan tumbuh kembali (Anonim,2010).
Sejalan dengan pertumbuhan dan perkembangbiakannya, sel-sel kanker membentuk suatu massa dari jaringan ganas yang menyusup ke jaringan di dekatnya dan bisa menyebar (metastasis) ke seluruh tubuh. (Ajoemedi soemardi, 2006)
Macam-macam jenis kanker :
§  Karsinoma sel basal (KSB)
§  Karsinoma sel skuamosa (KSAB)
§  Melanoma maligna
Penyebab kanker kulit
§  Paparan Sinar Ultraviolet (UV)
§  Paparan Karsinogen
§  Genetik/Faktor Keturunan

4.2 SARAN
Saran untuk mahasiswa :
a.       Untuk mahasiswa yang baru mengenal tentang penyakit kanker kulit ini sebelum melakukan tindakan haruslah mempersiapkan diri terlebih dahulu sebelum ke pasien, dan jangan lupa memakai alat perlindungan diri seperti handscoun atau masker.
b.      Jika tidak mengerti atau tidak memahami tindakan-tindakan pada kasus kanker kulit ini hendaklah bertanya, agar tidak ada kesalahpahaman dalam melakukan tindakan karena ini menyangkut pasien .
Saran untuk kampus/dosen:
a.       Sebelum mahasiswa dibebaskan kelahan praktek, hendaklah dosen dapat memastikan bahwa mahasiswa menguasai prasat-prasat yang ditargetkan seperti tindakan-tindakan pada kasus kanker kulit agar mahasiwa memiliki bekal terlebih dahulu sebelum kelahan praktek.
b.      Dosen hendaklah tetap membimbing mahasiswa agar lebih memahami tentang konsep kanker kulit.


 




Komentar

Postingan Populer